Autisme - Algemeen

Wat is autisme?

Het bekendste symptoom van autisme is het achterblijven van de ontwikkeling op communicatief gebied. Autisme is echter breder: de problemen treden op bij allerlei complexere taken. De meeste kinderen met autisme hebben problemen met sociale interactie, communicatie, het herkennen van emoties, en flexibiliteit in het denken. Daarnaast hebben ze vaak ook een mentale achterstand (pagina 11). Het is niet zo dat ieder kind, dat sociaal onhandig is en/of de andere symptomen vertoont, autisme heeft. Andersom is het ook niet zo dat ieder kind met een aan autisme verwante diagnose deze symptomen vertoont of er in gelijke mate last van heeft. Als leerkracht moet je naar de wensen en behoeften van het individuele kind kijken of deze nu het label “autisme” heeft of niet. Het stellen van de diagnose kan je beter aan een professionele psycholoog overlaten.

Er werd een tijd lang gedacht dat autisme de schuld was van de ouders. De ouders zouden het kind te weinig warmte en liefde geven. Er werd voornamelijk naar de moeder gewezen: de zogenaamde “koelkastmoeder”. Deze theorie is echter achterhaald: autisme is wordt niet veroorzaakt door de opvoeding.

Autisme is voor 90% genetisch bepaald. Het is een aangeboren stoornis sommige ouders weten achteraf dat hun kind als baby ook al “anders” was. Baby's zijn vaak opvallend rustig en lief; achteraf herinneren de ouders zich dat de baby eigen lijk te rustig en te lief was. De baby toont in feite te weinig interesse voor zijn omgeving. Wat ook voorkomt zijn kinderen die problemen hebben met slapen, problemen hebben bij het accepteren van voeding, ontroostbaar zijn bij verdriet, of zich niet laten knuffelen (pagina 29).

De resterende 10% wordt mogelijk veroorzaakt door omgevingsfactoren: genetische gezien heeft een persoon een grote kans om autisme te krijgen, maar het is afhankelijk van bijvoorbeeld ziektes of stoffen in het bloed of de voeding of een persoon daadwerkelijk autisme krijgt. Deze wisselwerking tussen genen en omgeving zie je bijvoorbeeld ook bij de lengte van een persoon: voor een deel is het erfelijk bepaald hoe lang iemand wordt, maar anderzijds speelt voeding hier ook een grote rol. Het lijkt erop dat er tal van verschillende genetische oorzaken voor het uiterlijke kenmerk (fenotype) autisme zijn. Hoe het precies zit met de oorzaak van autisme is nog een open vraag voor de wetenschap.

Sommige kinderen met autisme communiceren helemaal niet. Bij andere kinderen is de communicatie alleen gericht op bevrediging van de eigen behoeften. Sommige kinderen hebben moeite met het kiezen van het juiste volume, klemtoon, ritme, en melodie. Ook zie je dat kinderen het lastig vinden om het juiste soort taal bij de juiste persoon te gebruiken: ze spreken klasgenoten aan op een toon alsof ze de leerkracht zijn die hen iets opdraagt, of spreken op een informele manier wanneer dit niet gepast is. Soms hebben kinderen moeite met “jij” en “ik” en wisselt het kind deze twee woordjes in het hele gesprek consequent om. Soms zie je dat kinderen iets doen wat communicatie lijkt maar het eigenlijk niet is: echolalie, het herhalen van woorden of stukjes zin zonder de betekenis te snappen of zelf zinnen te creëren, . Daarnaast hebben kinderen en volwassenen met autisme vaak moeite met figuurlijk taalgebruik: sarcasme, ironie, en emotionele taal.

Bij het spelen wordt er een beroep gedaan op de fantasie en creativiteit van het kind. Voor kinderen met autisme kan dit lastig zijn. Wanneer je het kind observeert, merk je dat het kind anders speelt dan de meeste kinderen: het kind herhaalt eindeloos dezelfde routine, een stukje spel van een ander kind wordt gekopieerd en herhaald. Op zich kloppen de handelingen van het spel wel, maar ze missen hun betekenis en samenhang.

Kinderen met autisme ontwikkelen vaak een paar heel specifieke interesses: een kind weet alles van vluchtnummers met wanneer welk vliegtuig vertrekt en waarheen, maar z'n eigen jas dichtknopen lukt niet.

 

Neurologische achtergrond

De hersenen van personen met een autisme spectrum stoornis werken anders dan die van de meeste mensen. Hoewel autisme zich meestal uit in problemen met communicatie en sociale interactie toont recent onderzoek aan dat communicatieproblemen tussen verschillende gebieden in de hersenen de oorzaak zijn. De verschillende hersengebieden zijn bij iemand met autisme te weinig verbonden. Hogere hersenfuncties worden onevenredig meer beïnvloed dan de lagere functies, want bij hogere hersenfuncties zijn vaak meer en verspreide gebieden in de hersenen betrokken. 

Kinderen met autisme zien de wereld meer in losse fragmenten; het maken van verbanden is lastig. Afbeelding toont een eigen interpretatie van hoe een afbeelding op iemand overkomt die losse fragmenten niet kan integreren. Naast visie geldt deze beperking voor mensen met autisme ook voor de andere sensaties zoals geluid en gevoel en de combinatie van deze. Zodra het beeld veranderd moet een kind met autisme het weer opnieuw in elkaar puzzelen.

Wat is er precies aan de hand? Laten we beginnen met hoe de hersenen groeien en zich ontwikkelen bij iemand met autisme.

Autisme beïnvloedt de groei en ontwikkeling van de hersenen

De groei en ontwikkeling van de hersenen van een kind met autisme verloopt anders dan die van de hersenen van een neurotypisch kind. Normaal zorgt het lichaam van het kind ervoor dat de hersenen niet te snel en niet te langzaam groeien en dat er behalve meer hersenvolume ook verbindingen ontstaan. Bij een kind met autisme regelt het lichaam de groei van de hersenen niet goed: eerst groeien de hersenen te snel, en daarna is er een 'plafond' in de groei en groeien de hersenen niet meer of te langzaam. In het onderzoek heeft Eric Courchesne naar twee kenmerken gekeken.

Ten eerste, heeft men bij ieder proefpersoon door middel van een MRI-scan gekeken naar hoeveel volume grijze en witte hersenmassa de hersenen van deze persoon bevatten. Grijze stof in de hersenen zijn de zenuwcellen zelf, zij zorgen voor de informatieverwerking. Witte stof in de hersenen bestaat uit twee soorten weefsel: gliacellen en gemyeliniseerde uitlopers van zenuwcellen. Gliacellen zijn steuncellen in de hersenen, ze vervullen verschillende functies. Ze zorgen onder andere voor de structuur en vorm van de hersenen; ze zorgen ervoor dat de neuronen van zuurstof en voedingsstoffen worden voorzien; en ze kapselen de uitlopers van neuron in myeline in. Via de gemyelineseerde uitlopers van zenuwcellen worden zenuwimpulsen snel over grote afstand (tot wel 25cm) naar andere gebieden in de hersenen gestuurd: het zijn de telefoonkabels in de hersenen. Deze gemyelineseerde uitlopers komen alleen in de grote hersenen voor.

Ten tweede, heeft men naar de omvang van het hoofd gekeken. Dit zodat de onderzoekers aannames konden maken over hoe het hersenvolume bij de geboorte van de proefpersoon was. Bij hun geboorte was nog niet bekend dat de kinderen later aan dit onderzoek zouden meewerker, dus is er toen geen MRI-scan van hun hersenen gemaakt.

Uit het onderzoek zijn de volgende resultaten naar voren gekomen. Het hoofd van kinderen met autisme is van normale omvang wanneer ze geboren worden, dit is een indicatie dat ook hun hersenomvang normaal is. De hersenomvang van jongens tussen de 2 en 5 jaar met een autismestoornis is in 90% van de gevallen groter dan normaal. Echter, oudere kinderen met een autismestoornis en adolescenten hadden vergelijkbare of juist kleinere hersenvolumes dan neurotypische leeftijdsgenoten.

De MRI scans bij kinderen tussen de 2 en 3 jaar toonden aan de hersenen van de kinderen met autisme meer witte en meer grijze stof bevatten dan de hersenen van neurotypische kinderen. Om precies te zijn, de grote hersenen bevatten 18% meer witte stof, de kleine hersenen bevatten 39% meer witte stof, en de gehele hersenen bevatten 12% meer grijze stof.

 

De scans toonden aan dat jongens in de leeftijd van 3 en 5 jaar met autisme minder grijze stof in de kleine hersenen hadden en een kleinere verhouding grijze tegenover witte stof hebben ten opzichte van jongens zonder autisme.

Wat ook opvalt is een gebied in de kleine hersenen genaamd vermis. De vermis is een gebied dat verantwoordelijk is voor het controleren van oogbewegingen; het nauwkeurige afstemmen van lichaamshouding en van bewegingen van armen en benen; en het plannen, initiëren, en de timing van bewegingen. In tegenstelling tot het eerder genoemde grotere volume van de kleine hersenen toonden de scans aan dat de vermis in de kleine hersenen bij kinderen van 2 tot 3 jaar met autisme kleiner waren dan die van leeftijdsgenoten zonder autisme.

Dus wat je ziet is dat de hersenen bij de geboorte een normale grootte hebben; vervolgens groeien de hersenen van kinderen met autisme op jonge leeftijd sneller dan normaal; en ten slotte groeien de hersenen, wanneer het kind een jaar of vier/vijf is, langzamer dan normaal of niet meer. Courchesne geeft een samenvattende hypothetische verklaring over wat er gebeurd. Normaal gesproken wordt de ontwikkeling van de hersenen beïnvloed of 'geleid' door wat het kind leert en ervaart in zijn omgeving. Dit bepaalt wat voor verbindingen er in de hersenen ontstaan en hoe ze lopen. Bij autisme vindt deze groei te vroeg plaats en wordt ze niet beïnvloed of geleid door wat het kind ervaart in zijn omgeving. In de volgende alinea gaan we diepen in op wat het effect is van deze ongeleide groei en hoe de hersenen van iemand met autisme verschillen in werking van de hersenen van een neurotypisch persoon.

Ook andere studies tonen aan dat er in de hersenen van een persoon met autisme te weinig verbindingen zijn en dat het samenvoegen van informatie uit verschillende gebieden moeilijk is. Zeker de verbindingen van voor naar achteren en vice versa lijken er te weinig te zijn. Maar misschien zijn er (in de toekomst) mogelijkheden om te voorkomen dat een kind met aanleg voor autisme ook daadwerkelijk autisme ontwikkeld of misschien met mindere zware schade. In een onderzoek van Keller en Justop een heel ander gebied, namelijk problemen met lezen, tonen zij aan dat het mogelijk is om de connectiviteit tussen de hersengebieden, die nodig zijn voor begrijpend lezen, te verhogen. Dit doen ze door een lees-interventie. Uit scans bij slechte lezers voor en na de lees interventie bleek dat het aantal verbindingen tussen de gebieden in de hersenen die betrokken zijn bij het lezen verhoogt. Dawson beschrijft een interventie techniek bij heel jonge kinderen met aanleg voor autisme om te voorkomen dat ze autisme ontwikkelen of om te zorgen dat ze het in mindere mate ontwikkelen. Een moeilijkheid is het diagnosticeren van autisme op heel jonge leeftijd.

 

Hoe voeren “autistische hersenen” taken uit?

Je kan iemand in een hersenscanner (MRI scanner) leggen, deze persoon een opdracht geven en met de scanner zijn hersenen observeren terwijl hij de taak uitvoert. Je ziet dan waar in de hersenen energie verbruikt wordt bij het uitvoeren van de taak. Daaruit kan je afleiden welke hersengebieden de persoon voor die taak gebruikt. De taken moeten echter relatief simpel zijn omdat anders de gehele hersenen actief zijn. Deze techniek wordt fMRI genoemd.

Minshew en Keller hebben op deze manier de hersenen van mensen met autisme vergeleken met die van proefpersonen zonder autisme. In een onderzoek hebben ze gekeken naar het herhalen van dezelfde beweging. Als neurotypische personen deze taak onder de MRI-scanner uitvoeren, dan laten de scans zien dat de activiteit van gebieden in de hersenschors naar gebieden in de kleine hersenen verschuiven.

De hersenschors en de kleine hersenen hebben respectievelijk de volgende functies. In de hersenschors komen de signalen uit het lichaam binnen en worden deze geanalyseerd en geïnterpreteerd vervolgens worden ze omgezet in gedachten en in bewuste aansturing van het lichaam. De kleine hersenen zijn verantwoordelijk voor het vlot en nauwkeurig coördineren van bewegingen. De sturing vanuit de kleine hersenen vindt automatisch en onbewust plaats.

Echter, bij de testpersonen met autisme lieten de scans zien dat de gebieden in de hersenschors actiever blijven. Hieruit kan je afleiden dat de bewegingen voor mensen met autisme minder een automatische handeling worden en dat ze ook over herhaalde bewegingen bewust moeten blijven nadenken hoe de beweging moet.

Misschien is er een verband tussen wat Mishew en Keller zien bij het leren van bewegingen en de kleinere vernis (het gebied in de kleine hersenen) van mensen met autisme die uit het onderzoek van Courchesne naar voren kwam.

Misschien verklaart dit ook waarom sommige kinderen met autisme moeilijk, houterig, of niet bewegen.

Minshew en Keller onderzochten ook de verschillen tussen mensen met hoogfunctionerende autisme (HFA) varianten en neurotypische personen. Personen met een hoogfunctionerende autisme variant zijn in tegenstelling tot mensen met klassiek autisme verbaal en ze hebben een normale tot hoge intelligentie. Onder andere het syndroom van Asperger wordt tot deze categorie gerekend; hierover later meer. Uit de hersenscans bij personen met HFA en neurotypische personen bleken twee dingen.

Ten eerste bleek dat de mate waarin de occipitale kwab en de temporale kwab met elkaar verbonden zijn voor personen met HFA vergelijkbaar is met de connectiviteit tussen deze twee gebieden bij neurotypische personen. De occipitale kwabben ligt achterin het hoofd (zie afbeelding 3); ze zorgen voor het verwerken van visuele informatie. De temporale kwabben liggen aan de zijkant van het hoofd, net boven de oren; ze zorgen voor het verwerken van taal en het herkennen van beelden en woorden. Eerder zagen we dat bij mensen met autisme en over het algemeen minder verbindingen tussen de verschillende gebieden zijn dan bij neurotypische personen. Dat mensen met autisme tussen de occipitale en temporele kwab wel de normale connectiviteit hebben is dus opmerkelijk.

Ten tweede bleek uit de vergelijkende scans van mensen met HFA en neurotypische personen dat de gebieden in de hersenen, die betrokken zijn bij het verwerken van visuele informatie, een hogere activiteit vertoonden dan die gebieden bij neurotypische personen. Deze hogere activiteit van deze gebieden is het geval bij zowel visuele taken alsook bij verbale taken.

Hieruit kan je afleiden dat personen met (hoogfunctionerend) autisme hun visuele denkkracht meer gebruiken dan neurotypische personen en ook dat ze er meer afhankelijk van zijn dan neurotypische personen. En belangrijke les die je hieruit kan trekken als leerkracht werkend met kinderen met een autismestoornis is: je kan gemakkelijk de taalvaardigheid van iemand met autisme overschatten. Als iets niet te zeggen is met plaatjes, dan is de kans groot dat een kind met een autismestoornis niet begrijpt wat je bedoeld, ondanks dat het lijkt alsof dit kind best goed is met taal. Daarom: werk tijdens de instructie met plaatjes of pictogrammen. In het praktijk gedeelte vind je hier een mooi voorbeeld van (zie afbeelding … in §).Normaal zijn de uit te voeren taken bij een fMRI-scan zeer eenvoudig, specifiek, en kortdurend; anders wordt het lastig om iets te kunnen zeggen over welke gebieden van de hersenen actief zijn tijdens de taak. Het volgende onderzoek is echter anders. Dit onderzoek betrof 'real-life' taken. Een van de taken was het kijken naar een film. Terwijl de proefpersonen naar de film keken werd door middel van een fMRI scan gekeken welke gebieden in de hersenen actief waren. Bij dit onderzoek vergeleken Minshew en Keller weder mensen met een autismespectrum stoornis met neurotypische personen.

Als neurotypische personen naar een film kijken, dan kunnen neurologen redelijk voorspellen welke gebieden in de hersenen van de kijkers actief zullen zijn. Zodra de neurologen een persoon met autisme, die naar de film kijkt, observeren via de MRI scanner dan blijkt dat er bij deze persoon allerlei onverwachte gebieden in de hersenen actief zijn.

Wanneer een testpersoon herhaaldelijk naar dezelfde film keek dan waren ongeveer dezelfde gebieden in de hersenen actief als de vorige keer dat deze persoon de film keek. Minshew en Keller vergeleken de samenhang —correlatie— tussen welke hersengebieden actief waren wanneer dezelfde persoon meerdere keren de film bekeek met de samenhang tussen welke hersengebieden actief waren bij verschillende bij verschillende personen. De correlatie van de actieve hersengebieden van dezelfde persoon met autisme die verschillende keren dezelfde film keek was groter dan de correlatie van de actieve hersengebieden van verschillende personen, zowel mensen met autisme als neurotypische personen, die dezelfde film keken. Dit betekent dat iedere persoon met autisme naar een geheel eigen interpretatie van de film keek die sterk afwijkt de interpretatie van andere mensen, zowel andere personen met autisme als neurotypische personen. Iemand met autisme ziet wanneer hij naar dezelfde film kijkt wel (ongeveer) dezelfde film als dat hij eerder zag.

De ongestuurde groei en ontwikkeling die we in het onderzoek van Courchesne zagen is een mogelijke verklaring voor de “chaos in het hoofd” van iemand met autisme bij het kijken naar een film. Misschien dat we hieruit ook voorzichtig kunnen afleiden dat de wereld op iemand met autisme ook zeer chaotisch overkomt en dat deze persoon daarom graag dingen, zoals z'n speelgoed of z'n hobby, wil structuren. Theo Peeters en Gery Quad geven vele tips voor het omgaan met een kind met Asperger in de klas. Ze geven ondere andere de tip om een het kind met Asperger een buddy te geven. Deze buddy kan het kind vastigheid en voorspelbaarheid geven in de chaotische wereld.

 

Welke varianten zijn er?

Binnen het autisme spectrum bestaan er bekendere en minder bekende aandoeningen. Er wordt nog volop onderzoek gedaan naar hoe autisme ontstaat en welke varianten er zijn. Wetenschappers zijn het op dit moment er niet altijd over eens of bepaalde varianten van een autismespectrumstoornis werkelijk tot de autisme spectrum groep behoren of dat ze iets anders zijn. Daarnaast vragen ze zich van sommige varianten af of ze wel werkelijk verschillend zijn of twee namen voor hetzelfde. Het hangt er ook van af vanuit welk vakgebied je kijkt: psychologie, genetica, neuropshychologie, etc. 

In de rest van dit artikel worden de bekende aandoeningen Klassiek autisme, PDD-NOS en Asperger behandeld, en de onbekendere aan autisme verwante stoornissen syndroom van Rett, en desintegratiestoornis van de kinderleeftijd behandeld.